California advierte a las aseguradoras de salud del estado sobre la denegación de reclamaciones legítimas
Una compañía de seguros es un negocio. Como cualquier otro negocio, lo importante es ganar dinero. Para las aseguradoras, cuantas más reclamaciones se deniegan —aunque algunas de ellas sean denegaciones injustificadas—, más ingresos se retienen en última instancia.
Dada la naturaleza inherente del modelo de negocio de los seguros, las reclamaciones denegadas de forma indebida siempre aparecen de vez en cuando. A veces, sin embargo, el problema se vuelve tan grave que los reguladores intervienen e imponen sanciones formales. Eso fue lo que ocurrió recientemente en California, cuando el Departamento de Atención Sanitaria Gestionada de California advirtió a varias compañías de seguros de que estaban infringiendo la ley estatal al no ofrecer cobertura a los asegurados para tratamientos médicamente necesarios.
Casi todas las reclamaciones inspeccionadas se denegaron de forma indebida
Las tres aseguradoras implicadas en la reciente oleada de denegaciones injustificadas de reclamaciones fueron Blue Shield, Health Net y Anthem Blue Cross. Al parecer, estas compañías estaban calificando la logopedia y la terapia ocupacional como tratamientos que no eran médicamente necesarios para los asegurados.
Varios pacientes con un seguro de salud aplicable o una póliza de seguro por discapacidad cuyas reclamaciones habían sido denegadas solicitaron ayuda. De las reclamaciones denegadas enviadas a revisión médica independiente, se determinó que el 97% se había denegado de forma indebida, ya que la logopedia, la terapia ocupacional o ambas eran, de hecho, gastos médicamente necesarios que deberían haberse cubierto conforme a las pólizas aplicables. Dado el aparente alcance del problema, el estado intervino para reprender formalmente a las compañías de seguros infractoras.
El Departamento de Atención Sanitaria Gestionada de California ordenó a las tres aseguradoras que dejaran de denegar reclamaciones legítimas por servicios médicamente necesarios. Una de las aseguradoras, Health Net, también recibió una multa de 300.000 $ por denegaciones repetidas de reclamaciones médicamente válidas.
Contacta con un abogado de seguros en California si tu reclamación fue denegada indebidamente
A veces, cuando las denegaciones de reclamaciones legítimas están muy extendidas dentro de una determinada categoría de cobertura, como ocurrió en este caso, el estado interviene para ordenar a las aseguradoras que ofrezcan a los asegurados las prestaciones a las que tienen derecho. Sin embargo, con frecuencia es necesario emprender acciones legales individuales para conseguir que tu aseguradora pague.
Si te han denegado indebidamente la cobertura porque tu aseguradora te ha dicho que el tratamiento «no es médicamente necesario» —o por cualquier otro motivo—, ponte en contacto con un abogado de seguros en California lo antes posible. Tu abogado puede asegurarse de que las aseguradoras asuman su responsabilidad y ofrezcan las prestaciones que prometieron que estarían ahí para ti cuando empezaron a aceptar tus pagos de prima. Contacta hoy mismo con un abogado de seguros en California y consigue los pagos que necesitas de tu aseguradora.
