Identificación de prácticas de mala fe en reclamaciones de seguros comerciales
Los seguros son una industria diferente a cualquier otra. En lugar de comprar un bien o servicio definido, los asegurados pagan por protección contra un evento que puede que nunca ocurra.
El juez Mosk del Tribunal Supremo de California resumió bien la situación en una decisión fundamental sobre seguros del estado: «El asegurado […] no pretende obtener una ventaja comercial al contratar la póliza; más bien, busca protección frente a la calamidad». (Egan v. Mutual of Omaha Ins. Co.(1979) 24 Cal. 3d 809, 818.)
Esto sigue siendo cierto cuando el asegurado es una empresa en lugar de un particular. El propósito del seguro es proteger al asegurado de pérdidas financieras. Los medios y tipos de protección disponibles dependen de la póliza, pero el propósito fundamental no cambia.
Los asegurados depositan una confianza sustancial en las aseguradoras para que este sistema funcione. La mayoría de las partes aseguradas pagarán primas durante años sin presentar nunca una reclamación. Deben poder confiar en que la aseguradora honrará cualquier reclamación que eventualmente necesiten hacer; de lo contrario, no hay razón para seguir pagando esas primas. En otras palabras, deben creer que la aseguradora actuará de buena fe.
Sin embargo, las aseguradoras con demasiada frecuencia se niegan a honrar los contratos o intentan evitar pagar reclamaciones cubiertas. Cuando una aseguradora empresarial actúa de mala fe de esta manera, las consecuencias financieras y personales para los asegurados pueden ser catastróficas. Analicemos qué constituye mala fe según la ley de California y cómo las empresas pueden respaldar sus reclamaciones.
Leyes de California sobre mala fe en seguros
Una póliza de seguro es un contrato. Como cualquier otro contrato, todas las partes involucradas están sujetas a un pacto implícito de tratar de manera justa entre sí y actuar de buena fe. Se espera que las aseguradoras honren sus pólizas y cumplan sus obligaciones contractuales cuando un asegurado presenta una reclamación cubierta.
Sin embargo, las compañías de seguros están en una posición de poder en cada reclamación. Todo su negocio está estructurado en torno a recibir tantas primas como sea posible mientras pagan lo menos posible. Como tal, las leyes de seguros de California (en forma de estatutos, regulaciones y decisiones judiciales) exigen a estas compañías estándares más altos con respecto a sus pólizas que los que se aplican a los contratos estándar.
Específicamente, si una aseguradora no responde razonablemente a una reclamación, un consumidor puede presentar una acción por agravio de mala fe en lugar de una reclamación por incumplimiento de contrato. Esto permite al reclamante buscar daños significativamente mayores. Esta amenaza incentiva a los asegurados a hacer valer sus derechos e incentiva a las aseguradoras a actuar de buena fe.
Los requisitos específicos para la buena fe varían según el tipo de reclamación. Las reclamaciones de seguros pueden ser de primera parte, en las que la persona asegurada presenta una reclamación directamente con su aseguradora. Los daños a la propiedad comercial debido a condiciones meteorológicas extremas, incendios o robos son ejemplos comunes de reclamaciones de primera parte. Las aseguradoras deben cumplir los siguientes deberes con respecto a las reclamaciones de primera parte:
- Realizar una investigación oportuna y exhaustiva del asunto
- Evaluar el daño de manera justa
- Proporcionar una oferta de liquidación justa
- Aprobar reclamaciones válidas
- Proporcionar una explicación razonable para cualquier reclamación denegada, incluyendo las bases legales y fácticas de la decisión
- Responder a las preguntas y comunicaciones del asegurado de manera rápida, veraz y completa
- Pagar las liquidaciones según la póliza
Por el contrario, las reclamaciones de terceros ocurren cuando alguien presenta una reclamación con una aseguradora debido a las acciones del asegurado. Una demanda por lesiones personales de un cliente contra una empresa se considera una reclamación de terceros. En tales casos, las aseguradoras deben:
- Defender competentemente al asegurado en asuntos que estén incluso posiblemente cubiertos bajo la póliza.
- Aprovechar la oportunidad de liquidar reclamaciones contra los asegurados si una sentencia judicial puede exceder el límite de la póliza.
- Pagar cualquier daño que un tribunal o jurado otorgue hasta el límite de la póliza si el reclamante se niega a llegar a un acuerdo.
- Pagar el monto total de los daños otorgados, independientemente de los límites de la póliza, si la aseguradora se negó irrazonablemente a llegar a un acuerdo o si se negó a defender.
No cumplir con cualquiera de estos deberes de manera razonable y oportuna puede considerarse mala fe en seguros. Sin embargo, es importante señalar que la mala fe no es lo mismo que el error humano. Un error involuntario de tu aseguradora no se convertirá en motivo para una reclamación por mala fe si la compañía corrige el problema rápidamente.
Demostración de mala fe en seguros comerciales y búsqueda de recursos legales
El modelo de negocio de seguros se basa en evitar pagar reclamaciones. Las aseguradoras comerciales tienen departamentos legales dedicados a defenderse contra disputas legales. Como tal, el primer y más importante paso para demostrar mala fe en seguros comerciales y buscar daños es consultar con un abogado de seguros cualificado.
Tu abogado trabajará estrechamente contigo para construir un caso sólido. Dependiendo de tus circunstancias, tu abogado puede hacer lo siguiente para respaldar tu argumento:
- Comparar la póliza y ajustar las comunicaciones: Al verificar las comunicaciones de tu aseguradora con tu póliza, tu abogado puede identificar inconsistencias o comportamiento irrazonable.
- Confirmar si la investigación fue insuficiente: Tu abogado puede solicitar documentos relacionados con el examen de tu reclamación durante el descubrimiento para determinar si se realizó correctamente.
- Comparar la conducta de la aseguradora con sus propios estándares de gestión de reclamaciones: Tu abogado probablemente solicitará los manuales y directrices de gestión de reclamaciones de la aseguradora para determinar si la forma en que la compañía te trató es coherente con los estándares que estableció para sí misma.
- Mostrar un patrón y práctica de comportamiento similar: Tu abogado puede solicitar información sobre reclamaciones similares a la tuya para determinar si la compañía comete regularmente errores o retrasos similares. Un patrón consistente es evidencia de que la aseguradora está actuando de mala fe en lugar de cometer un solo error.
- Demostrar un incumplimiento flagrante: La información de otras reclamaciones también puede usarse para demostrar que tu aseguradora actuó de manera irrazonable al denegar tu reclamación cubierta o al no defenderte a pesar de aprobar o defender a otros asegurados en situaciones similares.
Demostrar mala fe puede ser un asunto complejo. Sin embargo, tienes derecho a responsabilizar a las aseguradoras si intentan violar los términos de tu póliza. Con el asesoramiento legal adecuado, puedes buscar recursos como compensación por la cobertura que te fue denegada, daños punitivos, honorarios legales y más.
Si crees que tu aseguradora está actuando de mala fe y perjudicando a tu empresa, no dudes en buscar ayuda. Programa tu consulta con los abogados expertos en seguros de Oksenendler Law, P.C. en San Francisco. Nuestro equipo cualificado tiene décadas de experiencia representando a empresas y particulares que luchan con disputas de seguros. Estamos dedicados a ayudarte a buscar la compensación que tu organización merece después de que tu aseguradora no actúe de buena fe.
